後遺障害

後遺障害の異議申し立ての方法と、成功させるためのポイント

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後遺障害意義申し立てる男性
交通事故で後遺症が残ったら、後遺障害の等級認定を受けなければなりません。後遺障害として認定されないと、後遺障害慰謝料も逸失利益も請求することができないからです。

しかし、後遺障害の等級認定申請をしても、認められないことがあります。

その場合、異議申し立てをすることができますが、どのようにして手続きを進めると後遺障害を認めてもらいやすいのでしょうか?

今回は、後遺障害の異議申し立ての方法と、成功させるためのポイントをご紹介します。

1.後遺障害の認定には、異議申し立てができる

交通事故では、後遺障害の等級認定を受けることが非常に重要です。

たとえば、目が見えなくなった場合、手足が不自由になった場合、身体に麻痺が残った場合など、いろいろな後遺障害が残る可能性がありますが、そのようなときには、適切な賠償を受けなければなりません。

そのためには、後遺障害の等級認定を受ける必要があります。後遺症が残っても、後遺障害の等級認定を受けられないなら、賠償金を支払ってもらうこともできず、泣き寝入りになってしまいます。

ただ、後遺障害の等級認定請求をしても、思った通りの等級認定をしてもらえるとは限りません。

そもそも後遺障害に該当しない(非該当)とされてしまうこともありますし、該当するとしても、予想していたより低い等級になってしまうこともあります。

このような場合、被害者の方は、大きな不満を持つことが多いのですが、認定を覆す方法はないのでしょうか?

実は、後遺障害の認定に対しては「異議申し立て」をすることができます。

そして、異議申し立てに成功すると、当初の認定結果が変わる可能性があります。もともと非該当だった被害者になにがしかの後遺障害が認められたり、等級を上げてもらったりできる可能性があります。

そこで、後遺障害等級認定申請に失敗して納得ができないなら、諦めずに異議申し立てを検討してみると良いです。

 

2.異議申し立ての申請先

異議申し立てを行うとき、どこに申請をするのかも問題です。

この場合、事前認定か被害者請求かによって、書類の提出先が異なります。

事前認定の場合には、相手の任意保険会社に対し、書類を提出します。

被害者請求の場合には、相手の自賠責保険会社に対し、書類を提出します。

提出された書類は、保険会社を通じて「損害保険料率算定機構」という機関に送られます。損害保険料率算定機構は、交通事故の損害発生などについて調査をしたり統計を取ったりしている専門機関です。

そして、1回目の後遺障害等級認定をした機関も、この損害保険料率算定機構です。

このように、後遺障害等級認定では、もともとの審査機関と同じ審査機関が異議申し立てについても判断を行うことになります。

ただし、一度目の決定の際には、「調査事務所」というところが損害保険料率算定機構からの委託を受けて調査をしますが、異議申し立ての際には、「地区事務所」などの別機関が調査をするという違いはあります。

 

3.異議申し立ての2種類の方法

2種類の方法

後遺障害の異議申し立てには、2種類の方法があります。それは、事前認定による方法と、被害者請求による方法です。以下で、それぞれについてご説明します。

3-1.事前認定

事前認定とは、相手の任意保険会社に後遺障害の等級認定手続きを代行してもらう方法です。

事前認定をする方法は簡単で、相手の保険会社に対し、異議申立書を提出するだけで足ります。

異議申立書の書式は、保険会社が持っているので、申請して取り寄せると良いでしょう。

ただ、異議申立書を提出しただけで等級を変更してもらえることは少ないです。実際に判断を覆すためには、新たな診断書や検査結果などを提出する必要があります。

事前認定の場合、相手の保険会社に書類を提出したら、後は基本的に相手からの結果の通知を待っているだけです。2ヶ月~半年くらいの間に審査が行われ、その後相手から連絡が来ます。

3-2.被害者請求

異議申し立てのもう1つの方法が、被害者請求です。被害者請求は、被害者が自分で自賠責保険に対し、後遺障害の等級認定申請をする方法です。

被害者請求をするときにも、やはり異議申立書を用意する必要があります。

それ以外にも、医師の意見書や新たな診断書、画像診断結果やカルテ、陳述書なども用意して提出すべきです。

被害者請求をした場合にも、損害保険料率算定機構で調査が行われます。結果が出たら、被害者宛に、損害保険料率算定機構から連絡が来ます。

3-3.一度目の申請方法との関係

異議申し立てには事前認定と被害者請求の2種類の方法がありますが、一度目の請求時にも、このどちらかを選んでいるはずです。一度目の申請方法と、異議申し立ての申請方法は、同じ方法を選ぶことになるのでしょうか?その関係をご説明します。

もともと被害者請求の場合

もともと被害者請求をしていた場合には、異議申し立てでも被害者請求をすることが普通です。異議申し立てをするときに事前認定に変更することは、通常ありません。

事前認定の場合には必要な資料もなかなか提出しにくいので、異議申し立てを成功させるためには被害者請求の方が有利だからです。

もともと事前認定の場合

もともと事前認定を利用した場合には、異議申し立てをどのようにして行うべきなのでしょうか?

この場合、事前認定の方法で行うことはもちろん可能です。事前認定にすると、必要書類なども少なくて済むので楽ですし、費用もかかりません。しかし、事前認定で異議申し立てをしても、詳しい主張をすることが難しいです。1度目の請求で失敗しているのに、再度事前認定の方法で等級認定申請をしても、判断が変わる可能性は低いと言えるでしょう。

そこで、1度目に事前認定の方法を利用した場合でも、異議申し立てをするときには被害者請求の方法を利用すべきです。

被害者請求に切り替える方法

一度目に事前認定を利用したケースで、異議申し立ての際に被害者請求に切り替えるには、どのような方法をとれば良いのでしょうか?

被害者請求をするためには、まずは相手の自賠責保険に連絡をして、保険金請求用の書類一式を取り寄せなければなりません。

そして、以下のような書類を揃えます。

  • 保険金請求書
    保険会社から取り寄せた書式に入っているので、記入しましょう。
  • 交通事故証明書
    自動車安全運転センターから取得します。
  • 事故状況説明書
    保険会社から取り寄せた書式に入っているので、自分で図面などを書き込んで作成しましょう。
  • 診断書
    医師に作成してもらいます。
  • 診療報酬明細書
    病院から取り寄せます。
  • 印鑑登録証明書
    本人確認のために必要です。市町村役場で取得しましょう。
  • 検査資料
    レントゲン画像などの資料です。病院から取り寄せましょう。

これらの書類がそろったら、相手の自賠責保険に提出すると、手続きができます。

その後は通常の被害者請求の場合と同様、審査が済んだら損害保険料率算定機構から結果の通知書が送られてきます。

4.後遺障害認定請求の期限

後遺障害認定請求の期限

後遺障害等級認定請求をするためには、期限があるので注意が必要です。

後遺障害が発生した交通事故については、症状固定日から起算して3年で損害賠償請求権が時効消滅してしまいます。
(ただし、2010年4月1日以前の交通事故については、時効が2年です。)
そこで、症状固定したら、なるべく早めに後遺障害等級認定申請をして、異議があったら早期に異議申し立てもしてしまうべきです。

時効が完成しそうな場合には、相手の自賠責保険に対し、「時効中断承認申請書」を提出すると、相手に承認してもらって時効を中断することができます。

時効中断承認申請書は、保険会社に書式があるので、必要に応じて送ってもらうと良いでしょう。

ただし、自賠責保険会社に「時効中断承認申請書」を書いてもらっても、任意保険会社や加害者本人に対する損害賠償請求権の時効を中断させることはできないので、注意が必要です。

自賠責保険への保険金請求権と任意保険及び加害者への請求権は別の権利だと考えられているためです。

そこで、症状固定後3年が経過しそうになっていて、自賠責保険への時効中断措置をとるときには、任意保険会社にも同様の時効中断措置をとる必要があります。

そのためには、任意保険会社にも債務を承認する内容の書面を作成してもらうか、任意保険会社に対して調停や訴訟などの手続きをとる必要があります。

交通事故紛争処理センターや日弁連の交通事故相談センターのADRなど、認証を受けた交通事故ADRを利用した場合にも、時効中断の効力が認められます。

 

5.異議申し立てができる回数

自賠責保険に対する異議申し立てには回数制限がありません。この点は、3回の心理までしか認められない裁判制度とは全く異なります。

しかし、異議に対して審理判断するのは同じ損害保険料率算定機構ですから、同じ事故で何度異議申し立てをしても結果は同じです。

やるべきことをやったのであれば、それ以上に繰り返して異議申し立てをする意味はありません。

また、次にご紹介する自賠責紛争処理機関に対する審査申し立てについては、異議申し立て(再審査)はできません。

6.異議申し立てにかかる費用

異議申し立てをするときに、特に費用はかかりません。1度目の請求の際に費用がかからないのと同じです。

ただ、実際には、新たに医師に診断書の作成を依頼したり検査をしたり検査資料を取り寄せたりしないといけないので、それらの実費がかかるでしょう。

資料をそろえずに異議申立書を提出するだけなら費用は不要ですが、その場合、等級が変更されない可能性が高くなってしまいます。

 

7.異議申し立てが失敗するパターン

異議申し立てをしても、必ずしも判断を覆してもらえるとは限りません。失敗することも多いです。異議申し立てが失敗するパターンには、どのようなものがあるのか見てみましょう。

7-1.自覚症状や生活の苦しさなどばかりを主張してしまう

被害者が自分で異議申し立てをするときには、どうしても自分が今感じていることに重点を置いてしまいがちです。

そこで、「患部が痛むこと」「しびれや痒みなどがあること」等の自覚症状をメインに書いてしまいます。

また、後遺障害が原因で仕事ができなくなり、生活が苦しい場合などには、「〇〇の症状のせいで働くこともできず、日々困窮している」というような生活や就労状況に関する事柄を一生懸命書いてしまうこともあります。

しかし、後遺障害等級認定の場面では、客観的に、その後遺障害に該当する症状があるかどうかが問題です。
相手の共感や同情を誘っても意味がありません。

そこで、自分の状況を客観的に把握して、後遺障害の存在や事故との因果関係など、認定に必要な内容を積極的に主張していく必要があります。

7-2.失敗した理由を分析していない

被害者が自分で異議申し立てをするときには、1回目の請求で失敗した理由を分析しないことがあります。

認定を受けられなかったのは納得できないけれど、何が問題だったのかはよくわからないし、とにかく今自分は後遺症に苦しんでいるのだから、後遺障害が認められるべきと考えます。

しかし、1回目にどうして認定を受けられなかったのか、その原因を把握しないと、何度異議申し立てをしても等級認定を受けることはできません。

7-3.もともとの申請と同じ主張を繰り返している

主張を繰り返している

被害者が自分で異議申し立てをするときには、1度目の申請と同じ内容の主張を繰り返してしまうことが多いです。

もともと1回目の際にも思いつく限りのことを主張しているので、異議申し立てをするからといって、新しい主張を思いつかないのです。

しかし、後遺障害の異議申し立ての審査を行うのは、1回目と同じ損害保険料率算定機構です。裁判のように、1審と2審で異なる裁判所が審理してくれるということはありません。

そこで、1回目に後遺障害が認められなかった場合に同じ主張を繰り返しても、認定を覆してもらえる可能性は低いです。

結果を変えたければ、1回目とは異なる主張をすることが必須です。

ただ、異なるとは言っても矛盾した内容だと、逆効果です。1回目と2回目で矛盾した主張をすると、嘘をついているということになってしまうためです。

異議申し立ての際には、1回目の主張に追加して、それを補強するような新しい事実を主張する必要があります。

 

8.後遺障害が認められる要件

異議申し立てを成功させるためには、どのような場合に後遺障害が認められるのかを把握しておくべきです。

どのような条件を満たしたら後遺障害が認められるのか(=認定を覆すことができるのか)を理解して、それをゴール地点に設定する必要があるのです。

以下で、その条件を具体的にご説明していきます。

8-1.後遺障害に該当する症状を証明できている

後遺障害の認定を受けるためには、後遺障害に該当する症状があることが大前提です。

まずは1級から14級までの後遺障害に該当する症状があるかどうか、確認する必要があります。

また、そういった症状があっても、証明ができなければ後遺障害として認定してもらうことはできません。

14級の場合には、医学的にはっきりと証明ができなくても、症状を合理的に説明して症状を推測することができれば認定を受けられますが、その他の等級については画像診断その他の検査結果によって症状を証明する必要があります。

8-2.事故との因果関係がある

後遺障害があるとしても、その症状と交通事故との間に因果関係があることが必要です。

たとえば、交通事故後、別の原因で症状が発生したと考えられるような場合には、因果関係が否定されて後遺障害を認めてもらうことができません。

事故後の患者の主張に不自然な変遷が見られるようなケースでも、後遺障害が否定される例があります。

事故と交通事故との因果関係を認めさせるためには、交通事故直後から通院を開始して継続的に通院を行うことが大切です。

また、医師に訴える自覚症状についても一貫した内容となっていることが必要です。

また、ときどき、症状と交通事故との因果関係を証明するために「外傷性~」という診断名をつけてほしいという方がいるのですが、「外傷性」という診断名にしたからと言って後遺障害が認定されるものではありません。

損害保険料率算定機構は、こうした診断名にとらわれず、内容面から本当に事故と症状に因果関係があるのかを判断しているためです。

8-3.回復困難であること

後遺障害として認められるためには、その症状が回復困難であることが必要です。

今後しばらく通院を継続したら症状が緩和される可能性がある場合や、通院を辞めて様子を見ていると完治する可能性がある場合、すでに完治している場合には、後遺障害は認められません。

回復困難であることを証明するためには、最低でも6ヶ月間通院を続けて、継続的定期的に治療を受け、医師に、症状は完治しないことを明らかにしてもらうことが必要です。

交通事故被害者の中には、医師が後遺障害診断書に「完治」と記載したために後遺障害の認定を受けられなくなった人もいるので、注意が必要です。

 

9.異議申し立てを成功させるポイント

以下では、後遺障害の異議申し立てを成功させるためのポイントをご紹介していきます。

9-1.まずは、結果の理由を分析する

異議申し立てを行うときには、まずは1度目に申請が通らなかった理由を分析する必要があります。

敗因を分析せずに判定を覆すことは不可能です。

後遺障害に該当する症状を証明できていないのか、交通事故との因果関係が否定されているのか、症状に回復可能性があると思われているのかなど、原因を究明しましょう。

このとき、1回目の申請時になぜ後遺障害が認められなかったのかについて、詳細な理由を知らなければなりません。

後遺障害の等級認定通知には、一応の理由は書いてあってもかなりアッサリとしていて、それを見ただけではよくわからなかったり納得できなかったりすることも多いです。

詳しい理由を知りたいときには、相手の保険会社に対し、理由の開示を求めることができます。

自賠責法では、保険金についての重要事項についての決定をしたときには、30日以内に詳細な理由を開示しないといけないことになっているためです。

その法律は、自動車損害賠償保障法(自賠責法)第16条の5です。

そこで、相手の保険会社に対し、「自賠責法16条の5にもとづく書面を請求します」と伝えたら、相手から詳細な説明書類を出してもらうことができます。

これらの書類を分析して、一度目の請求時に不足していたものは何かを把握しましょう。

9-2.医師に診断書や意見書を書いてもらう

診断書

異議申し立てを成功させるためには、新たな資料の提出が必須です。

具体的には、新たな診断書が非常に重要です。

1回目の申請の際に足りていなかった説明や主張内容があるなら、医師に診断書や意見書を書いてもらい、調査機関に伝えられるようにしましょう。

そのためには後遺障害が非該当(または低い等級)になった理由を医師にも見せて、どのような内容の説明をしたら効果的なのか、よく相談することが大切です。

9-3.新たに検査を行う

1度目の請求の際に検査が不十分なケースがあります。

たとえば、画像診断で異常が見られないので、後遺障害が認められないなどと判断されているケースです。

その場合には、別の検査を試すことにより、症状を証明できるケースがあります。

たとえば、レントゲンでは写らなくてもMRIであれば症状が写るケースがありますし、MRIの検査機械の精度によっても症状が写る場合と写らない場合があります。

そこで、検査を行うときには、より精度の高い検査機械を持っている病院にかかる必要があるケースもあります。

また、検査方法にも工夫が可能です。たとえばむちうちなどの場合には、画像検査では異常が見つからなくても、神経学的検査と呼ばれる検査方法を行うと、症状を説明できるケースがあります。

そこで、1度目の手続きの際に思うような検査結果が出ていなかった場合には、検査方法に工夫をしましょう。

そのためには、交通事故の後遺障害に詳しく、交通事故患者に協力的な医師にかかる必要があるでしょう。

 

10.効果的な異議申立書の書き方

異議申し立てを成功させるには、異議申立書の書き方にも工夫が必要です。

以下では、異議申立書の作成方法をご説明します。

10-1.異議申立書の記載事項

異議申立書には、以下のような内容を書き入れます。

  • 宛名
    提出する相手の保険会社名を書きます。
  • 日付
    申立書の作成日を記載します。
  • 住所・氏名・連絡先
    自分の情報を記載します。
  • 事故日
    交通事故証明書を見ながら記載しましょう。
  • 証明書番号
    交通事故証明書に記載があるので、書き写しましょう。
  • 異議申立ての趣旨
    1度目の認定内容に誤りがあることを指摘し、異議申し立てによって認定してもらいたい等級を記載します。
  • 異議申立ての理由
    なぜ等級変更の必要があるのか、説得的に記載する必要があります。異議申し立てを認めてもらうために非常に重要な部分です。
  • 添付書類
    提出する資料名を書きます。

10-2.効果的な異議申し立て理由の書き方

異議申立書作成の場面では、異議申し立ての理由欄が非常に重要です。

ここに記載する内容によって、異議申し立てが認められるかどうかが決まると言っても過言ではありません。

そこで、効果的な異議申し立て理由の書き方をご説明します。

  • 被害者の請求内容
    今回、どのような認定をしてほしいのかを記載します。
  • 被害者の請求内容が正しいことを裏付ける事情
  • 症状や治療の経過
  • 自覚症状
    自覚症状とは、痛いとかしびれ、かゆみ、めまいがするなどの患者が自覚できる症状のことです。
  • 自覚症状を裏付ける他覚的所見
    他覚的所見とは、医師が客観的に把握できる症状のことです。
    たとえば、検査結果によって明らかに把握できる症状などのことです。
    検査結果を引用しながら記載しましょう。
  • 新たに提出した医学的な資料の引用 
  • 被害者の状況(自覚症状やそれにより仕事や生活への影響)

被害者が自分で異議申し立てをするとき、上記のうち「自覚症状」や「被害者の状況」ばかりが記載されていることが多いです。しかし、それでは等級の変更は望めません。異議申し立てを認めてもらうためには、医学的証拠によって後遺障害の内容や、事故と症状の因果関係を証明することが最も重要です。異議申し立て理由を記載するときにも、そこを重点的に記載するようにしましょう。

11.自賠責紛争処理機関への申し立て

自賠責保険に対する異議申し立てをしても等級が変わらない場合には、自賠責保険・共済紛争処理機構を利用することができます。

自賠責保険への異議申し立てを繰り返しても効果がないケースでは、紛争処理機関を利用すると等級が変更されることがあります。

これは、交通事故ADRの1種で、交通事故問題に詳しい弁護士や医師、学識経験者らによって組織されています。

自賠責保険や共済に関するトラブル解決を目的としており、当事者から申請があると、3人の担当者が審理を行います。

利用の際には、申立人や相手方が機構に出向く必要はなく、書面上で審理が行われます。

紛争処理機関による結果が出た場合、自賠責保険や共済はその内容に従います。

これに対し、被害者本人はその内容に拘束されないので、納得できない場合には裁判に訴えて等級の変更を求めることができます。

自賠責紛争処理機関を利用できるのは、1つの事故について1回限りです。

この点は、何度でも審査請求できる自賠責の等級認定(異議申し立て)とは全く異なります。

 

12.裁判

後遺障害等級認定の結果にどうしても納得できない場合、最終的に争う方法が、裁判です。

裁判官は、自賠責保険や紛争処理機構などの決定内容に拘束されず、証拠に基づいて自由に判断することができるためです。

ただ、実際には、裁判でも自賠責保険や紛争処理機構で認定された結果と同じ判断を下すことが多いです。

自賠責保険の調査センターや紛争処理機構で審査をするときには、専門家がその知見によって根拠をもって認定しているので、それを覆すべきよほどの事情がない限り、裁判所が判断を変える必要がないためです。

その意味でも、当初の段階から、適切に後遺障害等級認定の手続きを行っておく必要があります。

 

まとめ

今回は、交通事故の後遺障害の異議申し立てを成功させるためのポイントをご紹介しました。

異議申し立ては何度でもできますが、何度やっても同じ主張の繰り返しなら、等級は変更されません。

異議申し立てを成功させるためには、1度目の敗因を分析し、新たな診断書や検査資料をもって、効果的な主張と立証を行う必要があります。

そのためには、専門家である弁護士の助けを借りることが重要です。

交通事故で辛い後遺症が残っているなら、適切な等級の後遺障害の認定を受けられるよう、交通事故問題に強い弁護士に相談しましょう。

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  • この記事を書いた人
陽子福谷

福谷 陽子(元弁護士)

元弁護士。平成16年より交通事故や離婚、債務の問題を多く取り扱う弁護士として活躍。平成19年4月陽花法律事務所を設立。現在は、体調不良により、法律問題をわかりやすく解説するライターとして活躍中。

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